FORMULAIRE DE DEMANDE : J'EMMENAGE, JE M'ABONNE

15 min

Documents utiles

Documents utiles pour compléter le formulaire : votre précédent contrat ou facture d'eau, une photo lisible du compteur, le nom du précédent occupant, votre contrat de bail ou votre état des lieux entrant, votre attestation de propriété, la référence de notre avis de passage le cas échéant....

ETAPE 1 sur 6 : Titulaire du contrat

Type de client

Téléphone (mobile de préférence)

Adresse email

ETAPE 2 sur 6 : Adresse pour laquelle le contrat est souscrit

Si votre logement est un appartement, préciser obligatoirement :

Nom de la copropriété / de l'ensemble immobilier

Bâtiment

Appartement n°

N°

Type de voie

Nom de la voie

Complément d'adresse

Commune

Votre adresse de correspondance postale est identique à celle-ci-dessus ?

ETAPE 3 sur 6 : Informations complémentaires

Type de possession

Je connais mon numéro de compteur

Le numéro de votre compteur est vivement souhaité pour identifier votre point de livraison.
A défaut, nous vous demandons de préciser ci-dessous le nom de l'occupant précédent.

Je connais le nom de mon prédécesseur

Nom

Prénom

ETAPE 4 sur 6 : Coordonnées bancaires

Attention : seuls les comptes bancaires en DEVISES EUROS / ZONE SEPA peuvent être utilisés pour les paiements par prélèvement.

Moyen de paiement des factures

ETAPE 5 sur 6 : Remarques éventuelles

ETAPE 6 sur 6 : Finalisation et signature

Date de votre arrivée

Justificatif de votre arrivée

- Etat des lieux d'entrée, ou contrat de bail, si vous êtes locataire
- Attestation d'achat du bien, ou taxe foncière, si vous êtes propriétaire
Aucun autre justificatif ne sera accepté (nous contacter directement pour les cas particuliers).

Nom et prénom du signataire

Je demande expressément que l’exécution du contrat commence immédiatement, avant l’expiration du délai légal de rétractation. Cette demande ne vaut pas renonciation à mon droit de rétractation, que je demeure libre d’exercer dans les conditions légales. A défaut, je comprends que je dois attendre 14 jours avant de bénéficier du service de l'eau.

En cochant cette case, je certifie être le titulaire du futur contrat, ou agir en vertu d’un mandat de représentation m’autorisant à entreprendre cette procédure en son nom (le mandat doit être joint à la demande). *

Pour les agences immobilières, ajouter une copie du mandat

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), nous informons les usagers que les données collectées seront utilisées et enregistrées exclusivement pour les besoins de la Régie des Eaux Gessiennes. Ces données seront traitées de manière confidentielle et sécurisée, et ne seront en aucun cas communiquées à des tiers sans le consentement préalable des usagers, sauf obligation légale.

Responsable du traitement : Régie des Eaux Gessiennes Finalités du traitement : Gestion des services d'eau potable et assainissement, facturation, et amélioration de la qualité du service. Durée de conservation des données : Les données seront conservées pour la durée nécessaire à la réalisation des finalités pour lesquelles elles ont été collectées, conformément aux obligations légales. Droits des usagers : Conformément à la réglementation en vigueur, les usagers disposent d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation du traitement, de portabilité des données, et d'opposition. Ces droits peuvent être exercés par demande écrite adressée à Régie des Eaux Gessiennes Technoparc BP63, 200 rue Edouard Branly, 01630 Saint Genis Pouilly ou par courriel à regie@reoges.fr.

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